Pró-Criar - Medicina Reprodutiva

O ácido fólico é uma vitamina que trabalha na formação de nossos genes, essenciais para a divisão celular e ainda na formação de células sanguí­neas na medula óssea. Na gravidez, é especialmente importante na formação do tubo neural (sistema nervoso) do feto, e sua deficiência pode resultar em má formação neural.

Essa vitamina do complexo B também parece regular a produção e o uso pelo organismo de homocisteí­na, uma substância semelhante a um aminoácido que, em ní­veis elevados, pode lesar o revestimento dos vasos sanguí­neos, tornando-os mais suscetí­veis a formação de placas ateroscleróticas. Está presente no fí­gado, feijões, vegetais verde-escuro, crus (especialmente espinafre, aspargo e brócolis), carnes magras e pão de trigo integral. Durante a gestação, é muito importante que a mulher atinja quantidades suficientes para auxiliar no crescimento do feto, especialmente na fase inicial da gestação, onde ocorre a maior divisão celular.

Não. A literatura apresenta várias causas para a infertilidade, mas o estresse psicológico, ansiedade e/ou depressão, não são reconhecidos como causa de infertilidade. O que acontece é que nenhuma questão médica ocorre sem repercussão psicológica e nenhum fator psicológico ocorre sem repercussão no organismo. O estresse emocional pode afetar a relação do casal e a libido, podendo, inclusive, diminuir a freqüência das relações sexuais e por conseqüência a chance de concepção.

A ansiedade e o estresse interferem nas chances de gravidez somente se estiverem atrapalhando a freqüência e a qualidade das atividades sexuais. Fora isso, esses dois fatores não são limitantes nas chances de gravidez.

Das gestações obtidas com FIV, 70% são gestações únicas, 27% gêmeos e 3% triplas ou mais.

Suas chances de ter gêmeos:

Gestação dupla 1: 90
Gestação tripla 1: 8.000
Gestação quádrupla 1: 700.000
Gestação quí­ntupla 1: 60.000.000

Sim. Tanto para o homem quanto para a mulher. Ele interfere na qualidade dos óvulos e também na qualidade na produção dos espermatozóides e pode dificultar a ocorrência de uma gravidez. Portanto, é importante a orientação de parar com esse hábito.

A idade da mulher é um importante fator determinante nas chances de gravidez em um casal. Em um casal normal, estando a esposa com até 35 anos de idade, as chances de gravidez com três meses de tentativa são de 57% e após seis meses de tentativa são de 72%. Em um ano de tentativa, as chances de sucesso são de 85% a 90%. Portanto, um casal normal pode aguardar tranquilamente a ocorrência da gravidez e, se após um ano ela não chegar, deve então procurar um especialista em infertilidade.

Na prática podemos considerá-las quase sinônimas, embora os textos médicos para elas dêem significados diferentes, porém sem consenso entre os autores. Mais comumente, a infertilidade é definida como a dificuldade em se alcançar a gravidez. Alguns a consideram como a incapacidade de se levar a gravidez até próximo ao termo, ou seja, à  idade viável para o nascimento e sobrevida do recém-nascido.

Para a maioria, tal quadro seria chamado de abortamento de repetição. A esterilidade, na maioria das vezes, significa a incapacidade definitiva de engravidar. Entretanto, com as técnicas disponí­veis, incluindo aquelas que envolvem uma terceira pessoa (doação de óvulos e espermatozóides e útero de substituição), não se pode afirmar que um determinado casal não tenha possibilidades de tratamento.

Pode-se dizer que um casal apresenta dificuldade para engravidar (infertilidade) após um perí­odo de 12 a 18 meses de tentativas, sem a utilização de nenhum método anticoncepcional. Após esse perí­odo, o casal deve procurar auxí­lio médico especializado, com o objetivo de se investigar a causa da infertilidade.

Algumas vezes, essa investigação deve iniciar-se antes desse perí­odo, como por exemplo, nos casos em que a mulher apresenta menstruação irregular, quando a mulher está com mais de 35 anos ou quando já existe uma suspeita quanto à  causa da infertilidade. Também são considerados inférteis aqueles casais que conseguem engravidar, mas que a gravidez não atinge o termo, como por exemplo, nos casos de abortos repetidos.

Esse tipo de cirurgia (microcirurgia tubária) é indicada quando existe algum tipo de lesão na trompa que esteja impedindo o transporte do óvulo e o processo de fertilização, como por exemplo, nos casos de aderências ou ligadura de trompas. Nos casos de ligadura de trompas, o sucesso da técnica irá depender fundamentalmente do tempo de ligadura (ideal inferior a 5 anos) e da porção da trompa retirada na ligadura.

Nos outros casos, os resultados irão depender do grau de lesão das trompas. Assim, trompas muito acometidas, mesmo que se consiga desobstruí­-las, não levam á  gravidez (por um funcionamento inadequado). Outro fator a se ter em mente é a idade da paciente. Normalmente, pode-se tentar a microcirurgia até por volta dos 34-35 anos e, após esse perí­odo, o melhor tratamento seria a fertilização in vitro.

O útero possui uma camada interna que recobre todo o seu interior denominada endométrio. O endométrio sofre alterações durante o ciclo menstrual e, após a ovulação, ele é adequadamente preparado para a recepção do embrião. Quando a gravidez não ocorre, esse endométrio se descama e sai pelo colo do útero junto ao sangue menstrual. Em algumas mulheres o endométrio pode se desenvolver fora do seu lugar normal, que é a cavidade do útero, provocando assim uma doença, que é a endometriose. Essa doença se caracteriza pela presença de lesões causadas por esse endométrio que desenvolve fora do útero, podendo estar por exemplo, na bexiga, no intestino, nos ovários, nas trompas e nos ligamentos que sustentam o útero.

A endometriose pode se desenvolver em qualquer mulher que menstrue, especialmente naquelas que nunca tiveram filhos, ou quando existe história da doença na famí­lia. Em 40% das vezes a mulher pode não apresentar queixas, mas um sinal importante que deve ser valorizado é a ocorrência de cólicas menstruais intensas, especialmente em mulheres que nunca as apresentaram anteriormente. As cólicas geralmente são de difí­cil controle, mesmo utilizando-se analgésicos potentes, e vão tornando-se progressivamente mais intensas.

Nesses casos, um ginecologista deve ser procurado para investigar a causa dessas cólicas menstruais, que em algumas situações pode ser a endometriose. Outras vezes a mulher pode apresentar uma dor crônica diária na região do baixo ventre, que piora no perí­odo pré-menstrual e durante a menstruação.

Também são comuns as queixas de dor ao evacuar ou durante a relação sexual. Podem ocorrer distúrbios menstruais, tais como aumento do fluxo menstrual ou sangramentos vaginais fora do perí­odo da menstruação. A dificuldade de engravidar, por si só, já é um motivo para se desconfiar da endometriose, pois, como foi dito anteriormente, nem sempre a mulher tem queixas, mesmo nos casos mais graves.

A inseminação artificial está indicada, geralmente, nas seguintes situações:

- muco cervical inadequado, rebelde ao tratamento;
- infertilidade sem causa aparente;
- alteração leve nas caracterí­sticas do sêmen;
- endometriose leve;
- disfunções sexuais psicogênicas;
- impotência orgânica, ejaculação retrógada;
- utilização de sêmen congelado antes de tratamento de câncer.

Os í­ndices de sucesso desse método são de 10 a 18% por ciclo. Devemos lembrar que a chance de um casal sem nenhum problema para engravidar em um mês fértil é de cerca de 20-22%. As chances de gravidez podem chegar a 30% se o casal realizar 3 tentativas. Após esse número de tentativas, as chances de gravidez através da inseminação caem drasticamente, não sendo recomendado insistir nesse tipo de tratamento. O casal e o médico devem reavaliar o caso para saber qual o melhor procedimento a partir de então.

A fertilização in vitro (FIV) e transferência de embriões (TE) tenta reproduzir em laboratório as condições necessárias para que ocorra a fecundação e as primeiras etapas do desenvolvimento embrionário. A duração da etapa realizada in vitro, isto é, fora do organismo, é de 2 a 6 dias. Os espermatozóides e os óvulos são colocados em um meio de cultura especial e cultivados a 37º C dentro de uma incubadora. A partir de então, irá acontecer a fertilização e o desenvolvimento embrionário inicial. Após esse perí­odo, o embrião ou os embriões formados serão transferidos para a cavidade uterina através de um cateter inserido através do colo do útero durante um exame ginecológico normal. Esse procedimento é indolor, não havendo necessidade de anestesia

A chance de uma FIV resultar em gravidez é em média de 25 a 55% por tentativa, dependendo principalmente da idade da paciente (quanto menor a idade da mulher que realiza uma FIV, melhores são os resultados). Em pacientes abaixo de 30 anos, as chances de sucesso são de quase 55%, enquanto que em pacientes acima de 40 anos as chances são bastante reduzidas (cerca de 25%).

O Centro Pró-Criar não realiza de rotina fertilização in vitro com óvulos PRÓPRIOS em mulheres com mais de 42 anos. A literatura cientí­fica* mostra que as chances de sucesso entre 43 e 45 anos de idade são menores que 3% e que acima de 45 anos NÃO existe chances de sucesso através da Fertilização In Vitro. A alternativa eficaz para esses casos é a fertilização in vitro com óculos doados.

A ICSI (intracytoplasmic sperm injection) é um tipo de fertilização in vitro na qual se injeta o espermatozóide diretamente no interior do óvulo através de uma agulha finí­ssima, utilizando-se um aparelho denominado micromanipulador de gametas.

Nos seguintes casos:

-Quando houver alterações importantes na quantidade, na movimentação ou na morfologia dos espermatozóides.

-Quando existir qualquer alteração que bloqueie o caminho dos espermatozóides do testí­culo até a sua saí­da na uretra (ex: vasectomia, ausência congênita dos canais que transportam os espermatozóides). Nesses casos, os espermatozóides necessários para se realizar a fertilização podem ser obtidos cirurgicamente do epidí­dimo (local onde se armazenam os espermatozóides) ou do testí­culo (onde são produzidos os espermatozóides).

-Quando existirem alterações relacionadas ao momento da fertilização fazendo com que os espermatozóides não sejam capazes de penetrar dentro do óvulo.

-Quando existirem anticorpos antiespermatozóides (proteí­nas imunológicas que atacam e destroem os espermatozóides) que dificultem a fertilização.

-Quando houver falha de fertilização em tentativas anteriores de FIV clássica.

-Quando se tratar de esperma congelado antes de um tratamento de câncer e a quantidade e qualidade desse esperma congelado for limitada.

Essa modalidade de tratamento proporcionou a um grupo de mulheres a possibilidade de gestar. São pacientes que apresentam falência ovariana precoce, isto é, antes dos 40 anos, levando a um quadro chamado menopausa precoce. Outras são pacientes que ainda apresentam óvulos, mas incapazes de serem fertilizados in vitro ou de evoluí­rem para uma gravidez. Algumas outras tiveram seus ovários retirados cirurgicamente por alguma razão médica ou foram submetidas à  quimioterapia ou radioterapia para tratamento de câncer. Mais raramente, temos mulheres com doenças genéticas com grande possibilidade de transmissão para os seus filhos. Como a doação é realizada anonimamente por pacientes jovens, as chances de sucesso giram em torno de 40 a 50% por tentativa.

Segundo estudos cientí­ficos, não. A maior chance de gravidez acontece até nos primeiros dois anos de tentativa. A partir do terceiro ano essa chance diminui bastante, alcançando 1 a 3% após o terceiro ano de tentativa, sem sucesso.

O desenvolvimento da ICSI permitiu o tratamento eficaz da infertilidade causada por alterações seminais severas. Essa técnica consiste na introdução de um espermatozóide vivo no interior do oócito, ultrapassando barreiras naturais (zona pelúcida e oolema) e depositando o material genético diretamente no ooplasma. Através da ICSI, casais com infertilidade de causa masculina obtêm taxas de sucesso semelhantes í s obtidas através da FIV convencional em casais sem fator masculino de infertilidade.

A ICSI tem se mostrado um procedimento seguro. Estudos recentes demonstraram que crianças nascidas através de ICSI, FIV convencional ou concepção natural apresentam desenvolvimentos semelhantes. Entretanto, a incidência de anomalias dos cromossomos sexuais parece ser mais elevada entre crianças concebidas por ICSI, provavelmente devido í  maior incidência de aneuploidias em espermatozóides de homens com alterações seminais severas, especialmente aquelas relacionadas aos cromossomos sexuais (X e Y).

A presença de alterações genéticas em homens com azoospermia ou oligozoospermia severa é freqüente e deve ser pesquisada. A agenesia bilateral dos vasos deferentes é causa de azoospermia e está associada a mutações no gene da fibrose cí­stica. A presença de microdeleções no cromossomo Y ocorre em até 15% dos pacientes com oligozoospermia severa ou azoospermia não obstrutiva e são passadas aos descendentes do sexo masculino. A sí­ndrome de Klinefelter deve ser pesquisada nas mesmas situações, podendo ser transmitida à  prole.

O uso de ácido fólico deve ser iniciado preferencialmente antes da concepção para se reduzir a incidência de defeitos do tubo neural no bebê, como espinha bí­fida. Em alguns casos pode ser iniciado no iní­cio da gestação. Pode ser usado isoladamente ou em complexos vitamí­nicos.

Bebês concebidos com a ajuda de drogas para indução não tem um risco aumentado de má-formação fetal. Existe o mesmo risco da população geral que é em torno de 2 a 3%.

Várias foram as drogas postuladas para melhora quantitativa e qualitativa dos espermatozóides (antiestrogênicos, gonadotrofinas, androgênios, bromocriptina, etc.). Contudo nenhuma se mostrou eficaz melhorando a fertilidade masculina.

Não. Até o presente momento os estudos não mostram aumento em anormalidades cromossômicas ou qualquer malformação em particular. Os riscos de uma anomalia ao nascimento permanecem os mesmos de uma gravidez espontânea.

Todo casal que irá se submeter a um tratamento de infertilidade deverá ser rastreado para doenças infecciosas e garantir, assim, a saúde do casal e da futura gravidez.

Há ainda a possibilidade de evitar a transmissão de certas doenças para a mãe e filho durante o processo da concepção, como AIDS e Hepatite C, através de um processo de preparo do sêmen, quando o homem é portador do ví­rus e a mulher não.

Os exames solicitados são: sí­filis, hepatites B e C, pesquisa dos ví­rus HTLV 1 e 2, HIV 1 e 2, citomegaloví­rus, rubéola e de doenças como a toxoplasmose.

A endometriose está frequentemente associada à  infertilidade. Os possí­veis mecanismos que levam à  infertilidade são:

- distorção da anatomia pélvica, prejudicando o processo de captação e/ou transporte do oócito;

- alterações no fluido peritoneal, que prejudicam a qualidade do oócito, dos espermatozóides, o desenvolvimento do embrião e a função tubária;

- aumento dos ní­veis de anticorpos e linfócitos no endométrio, que dificultam o processo de implantação embrionária;

- distúrbios hormonais que interferem no desenvolvimento folicular, na ovulação e na função lútea;

- redução da receptividade endometrial devido a desordens funcionais do endométrio.

O diagnóstico é feito através da videolaparoscopia, a qual também é importante para o estadiamento da endometriose. Embora o prognóstico de sucesso nem sempre esteja relacionado ao estadiamento da doença, ele pode ajudar na escolha do tipo de tratamento a ser realizado.

O tratamento da infertilidade associada à  endometriose pode ser realizado através de ablação cirúrgica dos focos de endometriose por videolaparoscopia ou de técnicas de reprodução assistida. O tratamento cirúrgico contribui muito pouco para o aumento da fecundidade em pacientes com endometriose, enquanto que a fertilização in vitro (FIV) apresenta a maior eficácia entre os tratamentos disponí­veis. Pacientes que não engravidam entre 6 e 12 meses após o tratamento cirúrgico devem ser encaminhadas à  FIV. Em pacientes mais jovens, com pouco tempo de infertilidade e endometriose mí­nima ou leve, pode-se optar por estimulação com gonadotrofinas associada à  inseminação intra-uterina (IIU).

Não existe nenhum tipo de tratamento medicamentoso que aumente a chance de concepção espontânea em pacientes com endometriose. Entretanto, o bloqueio hipofisário com análogo do GnRH por um perí­odo de 3 a 6 meses antes da realização da FIV aumenta a chance de sucesso do tratamento em pacientes com endometriose severa.

A gestação é um momento de transição, onde várias mudanças ocorrerão no organismo materno.

O casal que engravidou após tratamento, tende a ser mais ansioso em relação à  gravidez. Por isso, é importante saber que é comum ocorrer náuseas e vômitos, sensibilidade mamária, cansaço, aumento da secreção vaginal, aumento da freqüência urinária, dores de cabeça, etc.

O sangramento vaginal pode ocorrer em pequena quantidade na gestação inicial sem significar grandes problemas, mas todo sangramento na gestação deve ser reportado ao médico para avaliação.

O tratamento de infertilidade aumenta as taxas de gemelaridade. Na gestação espontânea, a incidência de gemelar é de 1 a 2 %; já com o uso de indutor de ovulação como o clomifeno, a taxa aumenta para 5 a 8% (geralmente gêmeos); com o uso de técnicas mais sofisticadas de reprodução assistida, a taxa passa para 25 a 30%. A gravidez gemelar muitas vezes, é uma grande alegria para o casal que teve dificuldades para engravidar, mas costuma gerar um maior número de complicações e deve ser acompanhada de perto pelo pré-natalista desde o começo. Uma das maiores complicações é a prematuridade.

As orientações de pré-natal são as mesmas das pacientes com gestação espontânea:

- alimentar de 3/3 horas, refeições leves;
- não fumar ou ingerir bebida alcoólica;
- manter a atividade fí­sica que tinha antes da gestação;
- não usar drogas ou qualquer medicação sem a prescrição do médico;
- não comer carne mal passada ou frutas e verduras mal lavadas.

A transição de ter dificuldades em engravidar, para o estado de ESTAR GRíVIDA, pode ser excitante, mas difí­cil. Existem muitas dúvidas e inseguranças, geralmente pior nos 3 primeiros meses. É importante a mulher fazer o acompanhamento pré-natal adequado (mensal), repousar bastante e seguir todas as recomendações do obstetra.

A fertilidade feminina declina com a idade, mas o efeito da idade do homem na sua fertilidade é menos definida, pelo simples fato da produção de espermatozóides ser um processo contí­nuo.

A idade da mulher é o fator isolado mais importante na determinação das taxas de sucesso, tanto em concepções naturais quanto naquelas decorrentes dos inúmeros tratamentos em reprodução.

Isso decorre unicamente pelo fato da mulher nascer com um número definido de óvulos, havendo uma redução quantitativa de cerca de 1.000 óvulos ao mês, (perda quantitativa) paralelamente a uma perda qualitativa pelo próprio processo de envelhecimento daqueles óvulos armazenados em seus ovários desde sua própria gestação.

Dessa forma, fica fácil entender a perda da capacidade reprodutiva feminina relacionada à  idade, justificando nossa preocupação acerca dos constantes adiamentos do momento ideal da procriação.

Embora a queda da fertilidade feminina seja contí­nua, há picos extremos e determinantes, que interferem negativamente nos resultados de quaisquer tratamentos em reprodução, que são: 35 anos, 37 anos e 40 anos.

Concorre, paralelamente, um risco de 1% de menopausa precoce (abaixo de 40 anos) na população feminina geral.
O congelamento de óvulos poderá minimizar o efeito catastrófico da idade da mulher nos resultados reprodutivos.

Apesar do progresso na abordagem do casal infértil, em muitos casos, após exaustiva investigação, não é encontrada qualquer alteração que justifique a infertilidade.

Esses casos são chamados de infertilidade sem causa aparente (ISCA). Algo não funciona bem. Algumas possibilidades seriam: óvulos de má qualidade, vagina, colo e útero não receptivos aos espermatozóides, trompas com as funções de transporte e nutrição de gametas e embriões comprometidas, problemas na fertilização ou reação imunológica da mulher contra espermatozóides e embriões.

São problemas que não podem ser detectados com precisão nos exames disponí­veis atualmente. Em muitos casais, existe apenas uma fertilidade diminuí­da, de tal forma que, após muitos anos de infertilidade ocorre uma gravidez, mesmo sem tratamento. Na maioria, entretanto, a gravidez não irá ocorrer sem tratamento. Por isso, recomenda-se a esses casais o tratamento com técnicas de fertilização assistida, especialmente naqueles com tempo longo de infertilidade ou quando a idade da mulher vai se tornando avançada.

Miomas uterinos são massas benignas de tecido muscular que ocupam e distorcem o útero. Acomete cerca de 25% das mulheres no perí­odo reprodutivo e a maioria deles não requer tratamento. Os sintomas mais freqüentes são dor abdominal e sangramento genital irregular. Entretanto, algumas pacientes podem evoluir com alteração na função reprodutiva manifestada, como perdas gestacionais de repetição, trabalho de parto prematuro, hemorragia pós-parto, descolamento de placenta e infertilidade.

É estimado que os miomas são responsáveis por infertilidade em apenas 2 a 3% dos casos. É importante avaliar o tamanho e a localização do mioma. O mioma que interfere na fertilidade geralmente é o de localização submucosa (dentro da cavidade).

O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico, ou ainda pode se fazer apenas o acompanhamento com ultrassom.

A retirada dos miomas deve ser avaliada com cuidado, pois o pós-operatório pode provocar complicações como aderências, sinéquias intra-uterinas, histerectomia de urgência por hemorragia importante intra-operatória.

Sí­ndrome de Hiperestí­mulo Ovariano (SHO)

É a resposta exagerada do ovário à  estimulação ovariana. Normalmente as pacientes que se submetem a qualquer tipo de indução da ovulação com medicamentos sejam orais ou injetáveis produzem certo número de óvulos. Algumas dessas apresentam uma resposta idiossincrática a essas medicações e respondem produzindo um número exagerado de óvulos, que leva a alguns sinais e sintomas, tais como: acúmulo de lí­quido na pelve, aumento expressivo dos ovários, desconforto abdominal, náuseas e vômitos. Nos casos mais graves pode ser necessária a internação da paciente para controle mais adequado.

Ocorre entre 0,6% a 10% nos ciclos de tratamento em fertilização in vitro sendo que a forma severa ocorre em 0,5 % a 2% desses mesmos ciclos. Há critérios já estabelecidos de classificação em formas leve, moderada, severa e crí­tica, com medidas de prevenção e tratamento para cada forma, sendo necessária a internação hospitalar em casos raros.

As pacientes mais jovens e aquelas portadoras de Sí­ndrome dos Ovários Policí­sticos (SOP) apresentam um risco maior de desenvolver essa sí­ndrome. É muito importante, antes de se iniciar a indução da ovulação, realizar um ultrassom transvaginal para contagem dos folí­culos iniciais ou antrais.

Sim. A obesidade, principalmente se o í­ndice de massa corporal (peso/altura2) estiver acima de 29, são responsáveis por prolongar a duração da infertilidade e por piores resultados nos tratamentos de infertilidade. Portanto, a perda de peso é muito importante para melhorar os resultados, principalmente se aliada a exercí­cios fí­sicos freqüentes.